今年初，科尔沁区余粮堡镇二街村低保户刘永（化名）因重病住院，总医疗费用28.2万元。在办理出院进行核销后，刘永个人仅支付了5.9万元。
医疗费用是如何大幅降低的？市医疗保障局待遇保障科科长王宗妍向记者细致地摊开报销流程：“第一重基本医疗保险先报销了19.16万元，把最基础的治疗费用兜住了；第二重大病保险因为他是低保户，按倾斜政策又报了0.47万元；第三重医疗救助作为‘兜底防线’，按70%比例再报2.65万元。”
党的二十届四中全会提出，“深化医疗保障制度改革”“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系”。我市以改革为梭、以民生为线，织就一张更加牢固、更有温度的医疗保障网，守护每一位像刘永这样的普通人，引领他们走向更健康、更有希望的明天。
“十四五”以来，我市基本医保参保率稳定在95%以上，到2025年10月底，全市参保268.24万人，参保率96.6%。到2025年三季度末，全市基本医疗保险基金累计支出33.97亿元，医疗救助惠及群众10.21万人次。“三重保障”制度有效化解了“因病致贫、因病返贫”风险。同步推进的药品耗材集采、DIP支付方式改革、智能监管体系建设等举措，进一步提高了基金使用效率，让医保改革成果更多、更公平地惠及全体人民。
夯实保障制度——居民看病报销踏踏实实
“前一阵子因病住院，总费用9万多，除去报销部分，自己才花9000元。”村民刘国臣（化名）平日仅靠几亩田地维持生计，日子一直过得紧紧巴巴。若没有医保报销，这笔医疗费用对他来说几乎是天文数字。而这背后正是医保工作人员主动上门，把政策讲透、把实惠算清，帮助他参保，才让他看得起病、治得安心。
刘国臣之所以能被精准找到，得益于市医保局与农牧、民政等部门建立的信息共享机制。通过按月数据交换，系统及时掌握低收入人口动态，确保“应保尽保、应享尽享、应纳尽纳”。对尚未参保的人员，实行“逐人动员、精准对接”。如今，32.15万农村牧区低收入人口和脱贫人口参保率稳定在100%。对低保对象、三类监测户实行不低于当期缴费标准的45%的差额缴费政策，全面实现免申即享，参保人员线上只需缴纳个人负担部分。2025年共资助22.38万特殊人群参保费用4274万元，有效缓解个人缴费压力。通过“通辽市医疗保障乡村振兴预警监测系统”，实现了参保人员高额医疗费用全员监测预警。
升级服务平台——群众就医咨询顺顺当当
“截至目前，通辽医保综窗受理业务6.25万笔，满意率100%。”——高效服务的背后，是持续优化的经办流程与智慧赋能。科左中旗保康镇居民包阿山到吉大一院陪家人看病，因跨省异地就医手续便捷、能实时报销结算，他顺便住院调理血糖。“以前陪老丈人去北京看病，得精心留存好每张单据。”包阿山讲述，当时他一直等着病历寄回通辽，再去办理报销手续。“现在，早不是那样了！”包阿山话锋一转，“去年去北京看病，用微信小程序就办理了异地就医备案，出院当天刷电子医保码就完成了报销。”自2017年起，市医疗保险服务中心大力推进跨省住院费用直接结算工作。到2025年9月底，我市参保人员跨省异地就医住院直接结算8.89万人次，医保基金支付8.44亿元，跨省住院直接结算率达96.5%，同比提高2.5个百分点。“医保费用报销高效办成一件事”“新生儿凭出生证明编码参保”顺利实施。生育津贴支付实现“免申即享”，“互联网+智能语音+人工座席”可提供全天候服务，共接待咨询79940人次。智慧医保服务不断得到升级，全市医保码激活率超99%，医保码结算占比超50%，居全区首位，全市定点药店全部实现刷码支付，1000余家支持刷脸支付，2371家定点医药机构接入电子处方中心。截至目前，已开具电子处方116.54万张。
创新支付方式——医疗机构结算明明白白
DIP支付改革成效显著。我市建立“五维一体” 综合管理平台，改革后医保基金累计节约1.88 亿元，患者次均费用、自付费用分别同比下降10.4%、13.02%。集采降价实实在在。累计落实国家、自治区及省际联盟带量采购药品994个品种、高值医用耗材43类，总金额16.98亿元，平均降幅60%，节约医保基金15.28亿元，让利患者10.19亿元，累计拨付结余留用奖励资金1.04亿元，总量居全区第二。医疗服务价格改革同步推进。通过升降结合、分类管理，动态调整医疗服务价格1570余项，实现了技术劳务价值为主的项目价格合理提升、设备物耗为主的项目价格有序下降的结构优化目标。定点医药机构分级管理持续强化，1550家医药机构纳入体系，其中医疗机构422家、零售药店1128家，医保资源规划更科学、准入退出更规范。
从政策兜底的“踏实感”，到服务升级的“便捷感”。“十四五”以来，通辽医保改革始终以群众需求为导向，交出了一份民生温度满格的答卷。“我们将以党的二十届四中全会精神为指引，以更坚实的制度保障、更智慧的服务体验，让人民群众就医获得感更强。”市医疗保障局副局长孙发表示。